Nieuwe website

Sinds 24 augustus 2015 ben ik zelfstandig ondernemer geworden.
Mijn bedrijf heet Juridiqua, bureau voor juridisch organisatie advies.

Ik blijf bloggen, alleen de blogs komen op www.juridiqua.nl/publicaties

Administratieve uitvoering zorgtaken in control

Met ingang van 1 januari 2015 is de grootste bestuurlijke hervorming in Nederland in werking getreden. De thuiszorg, de jeugdzorg, de ouderenzorg en zorg voor mensen met een beperking zijn vanaf deze datum grotendeels verantwoordelijkheid van de gemeenten. In het afgelopen jaar is er bij de gemeenten veel gebeurd om dit te bewerkstelligen. Hoe stuur je begin 2015 als gemeente op de kwaliteit van de zorg? Wat heeft prioriteit en over welke instrumenten beschik ja als gemeentebestuur?

 

Administratieve Organisatie

Regel dat de administratieve organisatie adequaat is ingericht en aangepast is aan de nieuwe situatie zodat inzichtelijk wordt welke cliënt welke zorg van welke zorgaanbieder ontvangt, welke kosten er mee gemoeid zijn of elke cliënt een indicatie heeft en dat naar aanleiding van deze indicatie de juiste zorg wordt ingekocht en dat deze zorg ook daadwerkelijk geleverd wordt. Verder is van belang dat de administratieve processen tijdig en volledig de juiste managementinformatie geven zoals inzicht in de kosten en de kostenontwikkeling, het aantal cliënten dat zorg ontvangt en de geleverde prestaties van de zorgaanbieders.

Bij de betaling van de eerste zorgfacturen in januari 2015 is het onder andere zaak, dat betaald wordt voor prestaties die geleverd zijn en die geïndiceerd zijn.

Juridische kwaliteit

De gemeente is integraal verantwoordelijk voor de kwaliteit van de maatschappelijke ondersteuning volgens de WMO 2015. Dat wil dus zeggen dat de gemeenten samen met cliënten, cliëntorganisaties en zorgaanbieders kwaliteitsstandaarden moeten ontwikkelen die voldoet aan de eisen van artikel 3.1 WMO 2015. In dit artikel staat dat de aanbieder zorg verleent die van een goede kwaliteit is. Daarvoor moet de zorg in elk geval veilig, doeltreffend en cliëntgerichtheid worden verstrekt, afgestemd zijn op de behoefte van de cliënt en op andere vormen van zorg, die de cliënt ontvangt en door een professionele beroepskracht wordt uitgevoerd.

Hoe realiseert u dat? Wij adviseren om met vastgestelde en goedgekeurde kwaliteitsstandaarden te werken en de kwaliteit van het proces en de kwaliteit van de zorgverlening periodiek te toetsen.

Dossiervorming

Uiteraard zal er van iedere cliënt een dossier bijgehouden moeten worden, waarin de besluitvorming is opgenomen. Het dossier zal niet alleen dienen om de kwaliteit van de administratieve processen en de kwaliteit van de aangeboden zorg te toetsen, maar ook zal het dossier naast de beslissing over de indicatie van de cliënt de basis zijn voor een procedure bij de bestuursrechter. Daarvoor zal het dossier dus op orde moeten zijn, dat wil zeggen dat de hulpvraag, het overleg met de cliënt en alle voortvloeiende afspraken in het dossier duidelijk moeten zijn vastgelegd.

Duidelijk is dat actief sturen op de kwaliteit van de gemeentelijke zorgtaken een must is. Daarbij kan niet voorbij worden gegaan aan de juridische aspecten. Ons advies is in ieder geval:

-        Zorg ervoor dat de administratieve organisatie niet alleen goed is ingericht, maar ook beschreven, toetsbaar en transparant is;

-        Toets de kwaliteit van de zorgverlening aan de vastgestelde kwaliteitsstandaarden;

-        Zorg dat het proces van de besluitvorming terug te vinden is in het cliëntdossier.

Dit artikel is geschreven in co-creatie met Henri Vogel en is in januari 2015 verschenen op www.juridische kwaliteitszorg.nl/bestuurlijke hervorming in de zorg

Automatiseringsmaatregelen Deel 5 Regeling AO/IC AWBZ-zorgaanbieders

Zoals in de vorige 4 artikelen is beschreven zijn zorginstellingen, die AWBZ-zorg leveren, vanaf 2005 verplicht om hun Administratieve Organisatie en Interne Controle in te richten volgens de “Regeling AO/IC AWBZ-zorgaanbieders”.

Daarbij zijn de zorginstellingen volgens deze regeling verplicht om te voldoen aan de volgende eisen:

1. Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productiegrootheden;
2. Een juiste vastlegging in het cliëntzorgdossier;
3. Een controle op de juistheid van de verantwoorde productie;
4. Een juiste, volledige en tijdige facturering van de geleverde productie door de zorginstelling aan het zorgkantoor.

In de vorige artikelen is beschreven aan welke eisen de AO/IC van zorgaanbieders moet voldoen, welke gegevens vastgelegd dienen te worden door de zorgaanbieder, hoe de interne controlefunctie de juistheid van de verantwoorde productie controleert en rapporteert en op welke wijze de accountantscontrole en –rapportage plaatsvindt.

Al deze zaken steunen op een goed ingericht productieregistratiesysteem. Dit systeem registreert alle indicaties met hun inhoud van alle cliënten. Het systeem is de basis voor de productieregistratie, voor de facturering en voor de interne controle. Daarom is het van belang dat een dergelijk systeem goed is ingericht en zorgt voor een betrouwbare verantwoording van de gerealiseerde productie, waarbij de controlemaatregelen zoveel mogelijk geautomatiseerd worden uitgevoerd.

Derhalve heeft NOREA, de beroepsorganisatie van IT-auditors een beoordelingskader, ZekeRE Zorg (AWBZ productieregistratie en –facturering), opgesteld, waarin wordt beschreven over welke geautomatiseerde beheersmaatregelen de software dient te beschikken om de handmatige controlemaatregelen tot een minimum te beperken. Want om de AO/IC van de zorgaanbieder efficiënt en effectief te beheersen dienen er interne controlemaatregelen genomen te worden. Welke deze controlemaatregelen zijn wordt bepaald aan de hand van de risicoanalyse, die de interne controlefunctie heeft gemaakt. Om deze controlemaatregelen zo efficiënt en effectief uit te voeren, is het handig om deze zoveel mogelijk geautomatiseerd uit te voeren.

In het beoordelingskader van NOREA zijn de (deel-)processen uitgewerkt in diverse risico’s en kwaliteitsaspecten en is aangegeven welke geautomatiseerde beheersaspecten er in de ideale situatie dienen te zijn om elk risico en kwaliteitsaspect af te dekken. De zorgaanbieder kan dan aan de hand van dit beoordelingskader nagaan of zijn productieregistratiesysteem voldoet aan de geautomatiseerde beheersmaatregelen. Indien dit dan niet het geval is, dan zal de interne controlefunctie moeten bepalen welke handmatige maatregelen er genomen dienen te worden om het geschetste risico af te dekken.

Het beoordelingskader ZekeRE Zorg (AWBZ productieregistratie en-facturering) is te vinden op de site van NOREA.

Dit is het laatste artikel in de reeks Kwaliteitszorg in de zorg.

Accountantscontrole

Regeling AO/IC AWBZ-zorgaanbieders deel 4

Zoals in de vorige 3 artikelen is beschreven zijn zorginstellingen, die AWBZ-zorg leveren, verplicht om hun Administratieve Organisatie en Interne Controle in te richten. Daarbij zijn de zorginstellingen volgens deze regeling verplicht om te voldoen aan de volgende eisen:

1. Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productiegrootheden;
2. Een juiste vastlegging in het cliëntzorgdossier;
3. Een controle op de juistheid van de verantwoorde productie;
4. Een juiste, volledige en tijdige facturering van de geleverde productie door de zorginstelling aan het zorgkantoor.

In het vorige artikel is beschreven hoe de interne controlefunctie de juistheid van de verantwoorde productie controleert.

De bevindingen van de interne controle legt de interne controlefunctionaris vast in rapportages aan de directie van de zorgaanbieder.

Deze rapportages aan de directie zijn de input voor de controle van de externe accountant.

Volgens bovengenoemde regeling dient de zorgaanbieder jaarlijks verantwoording af te leggen aan het zorgkantoor over het totaalbedrag van de gedeclareerde productie.

Vervolgens geeft de zorgaanbieder opdracht aan de externe accountant tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van deze verantwoording.

Volgens het controleprotocol moet de externe accountant de juistheid van de gedeclareerde productie vaststellen. Hiervoor heeft hij de volgende toetsingscriteria:

-       de gedeclareerde zorg is feitelijk geleverd aan de verzekerde;

-       de verzekerde beschikt over een geldig indicatiebesluit;

-       de gedeclareerde zorg is niet boven de bandbreedte van het indicatiebesluit geleverd;

-       het gedeclareerde tarief is niet hoger dan het door de NZA vastgestelde tarief dan wel het tussen partijen contractueel overeengekomen tarief.

Om bovengenoemde criteria te kunnen toetsen zal de externe accountant zoveel mogelijk dienen te steunen op de bevindingen van de interne controlefunctie.

De externe accountant zal uit de steekproef van de interne controlefunctie een steekproef trekken en deze controleren aan de bovengenoemde criteria. Verder zal de externe accountant de werking van de AO/IC toetsen.

Vervolgens zal de externe accountant ook nagaan of en hoe de fouten en omissies, geconstateerd door de interne controlefunctionaris zijn gecorrigeerd.

Nadat de externe accountant dit alles heeft gecheckt, geeft hij een accountantsverklaring af bij het verantwoordingsdocument van de zorgaanbieder.

Dit kan zijn:

-       een goedkeurende accountantsverklaring;

-       een accountantsverklaring met beperking;

-       een accountantsverklaring van oordeelonthouding of

-       een afkeurende accountantsverklaring.

Uiteindelijk stuurt de zorgaanbieder het Verantwoordingsdocument van de gefactureerde productie met de bijbehorende accountantsverklaring toe aan het zorgkantoor.

Interne controle bij zorgaanbieders

Regeling AO/IC AWBZ-zorgaanbieders  (Interne controle) deel 3

 

Zoals in de vorige 2 artikelen is beschreven zijn zorginstellingen, die AWBZ-zorg leveren, verplicht om hun Administratieve Organisatie en Interne Controle in te richten.

Daarbij zijn de zorginstellingen volgens deze regeling verplicht om te voldoen aan de volgende eisen:

1.    Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productiegrootheden;

2.    Een juiste vastlegging in het cliëntzorgdossier;

3.    Een controle op de juistheid van de verantwoorde productie;

4.    Een juiste, volledige en tijdige facturering van de geleverde productie door de zorginstelling aan het zorgkantoor.

In dit artikel wordt beschreven op welke wijze de zorginstelling de juistheid van de verantwoorde productie dient te controleren.

Hiervoor dient de zorginstelling een eigen interne controlefunctie op te zetten.

De interne controlefunctionaris heeft de volgende controletaken:

·      controleert de werking van de administratieve organisatie aan de hand van de procedures en werkinstructies

·      neemt steekproeven op basis van de gebudgetteerde productie.

Er dient een voldoende aantal dossiers te worden opgenomen in de steekproef, zodat er voldoende bewijs is dat de administratieve organisatie juist werkt.

De dossiercontrole kan na  afloop van het jaar gecontroleerd worden, maar ook door het jaar heen kunnen deelcontroles plaatsvinden. Dit laatste is het meest voor de hand liggend. Bij fouten kan dan meteen worden gecorrigeerd.

Het aantal dossiers, dat gecontroleerd dient te worden, wordt in samenspraak met de externe accountant bepaald.

De verdeling van de dossiers over de diverse categorieën zorgprestaties kan bepaald worden aan de hand van het aandeel in de productie van die betreffende zorgcategorie of naar aanleiding van een risicoanalyse. Hierbij worden de meeste dossiers gecontroleerd die in een zorgcategorie vallen waarbij veel risico’s kunnen voorkomen.

Periodiek worden de dossiers geselecteerd aan de hand van de productieoverzichten per categorie, waarin per cliënt de geleverde zorg is aangegeven.

Elk dossier, papier of elektronisch, wordt gecheckt op de volgende punten:

·      zijn in het productieregistratiesysteem alle benodigde gegevens vastgelegd

·      komen de vastgelegde zorgprestaties overeen met de door het CIZ verleende indicatie

·      dekt de indicatie de volledige controleperiode

·      bestaat er een dossier van de cliënt waarin een zorgplan en de (dagelijkse) zorg wordt vastgelegd

·      is het zorgplan actueel

·      is er een kopie van het identiteitsbewijs van de cliënt als bewijs van de juistheid van het burgerservicenummer

·      is er een zorgleveringsovereenkomst tussen de cliënt en de zorginstelling aanwezig

·      is er een nieuwe aanvraag voor een indicatie aan het CIZ gedaan, indien de indicatie verlopen blijkt te zijn en is dit zichtbaar in het dossier.

Over de controle en de constateringen dient de interne controlefunctionaris te rapporteren aan de directie van de zorginstelling. Bij mogelijke omissies of fouten in de eerder gecontroleerde dossiers is het mogelijk dat deze dossiers in de volgende periodieke steekproef meegenomen worden om na te gaan of deze omissies en fouten zijn verbeterd.

De rapportages aan de directie zijn de input voor de controle van de externe accountant waarover een in volgend artikel zal worden geschreven.

Het vastleggen van gegevens Regeling AO/IC AWBZ-zorgaanbieders

Een artikel dat ik al eerder geschreven heb, destijds voor de site juridische kwaliteitszorg.nl.

Genoemde regelingen zullen vernieuwd zijn, maar de rest is nog steeds actueel.

Zoals in het vorige artikel beschreven zijn zorginstellingen, die AWBZ-zorg leveren,  vanaf 2005 verplicht om hun Administratieve Organisatie en Interne Controle in te richten volgens de “Regeling AO/IC AWBZ-zorgaanbieders”. Regeling CA/NR-100.92, site www.nza.nl.

Daarbij zijn de zorginstellingen volgens deze regeling verplicht om te voldoen aan de volgende eisen:

1.    Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productiegrootheden;

2.    Een juiste vastlegging in het cliëntzorgdossier;

3.    Een controle op de juistheid van de verantwoorde productie;

4.    Een juiste, volledige en tijdige facturering van de geleverde productie door de zorginstelling aan het zorgkantoor.

Hieronder wordt beschreven welke gegevens de zorginstellingen dienen te registreren in hun productieregistratiesysteem en dienen vast te leggen in het cliëntzorgdossier.

Nadat een cliënt een indicatie heeft ontvangen van het CIZ (Centrum Indicatiestellingen Zorg), vindt daarna plaatsing van de cliënt in het zorgcentrum plaats.

De gegevens van de cliënt dienen opgenomen te worden in zowel het productieregistratiesysteem alsook in het cliëntzorgdossier. Het cliëntzorgdossier kan voorkomen in de vorm van een papieren dossier maar ook als een electronisch  dossier.

De gegevens uit het productieregistratiesysteem dienen niet alleen voor het beheer van de cliënten, maar ook voor het vastleggen en verantwoorden van de productie van de zorgaanbieder.

Voor het vastleggen en verantwoorden van de productie legt de zorgaanbieder de volgende gegevens van de cliënt vast:

·      NAW-gegevens

·      Burgerservicenummer

·      Indicatiebesluit

·      Verzekeringsgevens

·      Datum aanvang zorgverlening

·      Datum mutaties zorgverlening

·      Datum einde zorgverlening

·      De te leveren zorg; gespecificeerd in diverse zorgprestaties, de omvang van de zorgprestaties en de zwaarte van de zorgprestaties

·      Mutaties in de zorgverlening

·      Afdelingsgegevens.

In het cliëntzorgdossier komen behalve bovenstaande gegevens van de cliënt nog de volgende zaken voor:

·      Zorgplan van de cliënt: hierin wordt de te leveren zorg beschreven in specifieke zorg en zorgdoelen voor de cliënt

·      De daadwerkelijk verleende zorg door middel van dagelijkse rapportages door de medewerkers van de zorgaanbieder

·      Een kopie van het identiteitsbewijs (aantonen van het burgerservicenummer)

·      De zorgleveringsovereenkomst tussen de zorgaanbieder en de cliënt.

Voor meer informatie verwijs ik naar de site van de NZA, www.nza.nl.

In een volgend artikel zal ik beschrijven op welke wijze de interne controle uitgevoerd dient te worden.

Regeling AO/IC AWBZ Zorgaanbieders

Regeling AO/IC AWBZ-zorgaanbieders

Een artikel dat ik al eerder geschreven heb, destijds voor de site juridische kwaliteitszorg.nl.

Genoemde regelingen zullen vernieuwd zijn, maar de rest is nog steeds actueel.

 

De zorginstellingen, die AWBZ-zorg leveren, zijn vanaf 2005 verplicht om hun Administratieve Organisatie en Interne Controle in te richten volgens de “Regeling AO/IC AWBZ-zorgaanbieders”. Regeling CA/NR-100.92, site www.nza.nl.

Zorginstellingen zijn volgens deze regeling verplicht om te voldoen aan de volgende eisen:

1.    Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productiegrootheden;

2.    Een juiste vastlegging in het cliëntzorgdossier;

3.    Een controle op de juistheid van de verantwoorde productie;

4.    Een juiste, volledige en tijdige facturering van de geleverde productie door de zorginstelling aan het zorgkantoor.

De zorginstelling, die haar administratieve organisatie en interne controle heeft ingericht volgens de eisen gesteld in bovengenoemde regeling, zal dan de volgende gewenste situatie laten zien:

·      Het is onmogelijk om (m.u.v. crisiszorg) zorg te ontvangen zonder dat eerst de intakeprocedure bij het zorgkantoor voor het ontvangen van zorg is afgerond;

·      Een cliënt kan dan alleen zorg ontvangen met een geldige indicatie, verleend door het CIZ (Centrum Indicatiestelling zorg);

·      Er bestaat een adequate beschrijving van de AO/IC rondom het proces van de productieregistratie;

·      Alle medewerkers, die betrokken zijn bij de intake en opname van cliënten, zijn bekend met de betreffende procedures;

·      Er is een geformaliseerde interne controlefunctie ingericht in de organisatie;

·      De geleverde zorg aan cliënten is in overeenstemming met het indicatiebesluit;

·      Alleen de overeengekomen zorg wordt verleend aan de cliënt;

·      Er wordt daadwerkelijk zorg verleend voor alle aanwezige indicaties;

·      De aanwezige controlemaatregelen in en rondom het (geautomatiseerde) productieregistratiesysteem zijn beschreven;

·      De uitvoering van de controlemaatregelen is voldoende zichtbaar gemaakt en gedocumenteerd;

·      De productieregistratie bevat alle volgens de regeling AO/IC verplichte elementen evenals de cliëntzorgdossiers.

·      Er wordt periodiek gecontroleerd of de geleverde zorg nog steeds past binnen de indicatie;

·      Er wordt eerst een passende indicatie aangevraagd bij het ontstaan van een uitbreiding van de zorgvraag, voordat er meer zorg wordt geleverd.

Voor meer informatie verwijs ik naar de site van de NZA, www.nza.nl.

In een volgend artikel zal ik beschrijven welke gegevens dienen te worden vastgelegd in de productieregistratie en cliëntzorgdossiers.